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念珠菌肺炎

来源: 作者: 发布时间:2007-07-11
 
 

    女性,70岁,咳嗽、咳痰、气紧、10余天,近3天加剧,体温:38.2℃。

    白细胞总数:起病时6.3×109/L,住院:9.36×109/L。中性:72%。血氧饱和度<70% 。起病时电视透视未见明确实变影像。平时体健,无慢性支气管炎病史,半月前曾收拾旧房屋,打扫过卫生。








晓杰发言:两肺野散在多发分布斑片状影,密度不均,边缘模糊;纵隔内未见肿大淋巴结,两胸腔下部可见新月形液性密度灶;心包可见少量积液;考虑:过敏性肺炎,两侧胸腔积液。

xyqh2006发言:两侧肺散在性片絮状稍高密度影,其内见支气管充气征,两侧胸腔见半月形低密度积液影
过敏性肺炎可能性大

hkf506发言:有淋巴结增大。考虑感染性病变,真菌?请告知治疗情况。

jian-5587发言:双肺多发半片状及索条装密度增高影,部分与邻近胸膜粘连,并可见支气管征,气管前-腔静脉后见肿大的淋巴结,双侧胸腔积液,考虑过敏性肺炎,不除外支气管肺泡癌可能.

xclzq_910发言:两肺散在点片状模糊影,短时间内肺部改变明显,首先还是考虑过敏性肺炎,胸水不用说了

尚峰发言:过敏性肺炎典型表现是再短时间内可以吸收,症状一般较轻,此病人症状较重,且有呼吸衰竭的趋势,白细胞总数增高,此病人还是感染,且象金葡菌肺炎的影像表现(短时间病灶增多),建议有条件作细菌培养及药敏,至于“收拾旧房屋”对此病诊断不一定有太大的参考价值。

听蝉观竹发言:请大家在发表意见时,进行分析,诊断什么?依据是什么?不要一味跟贴!比如:前面基本都是“过敏性肺炎”的诊断,依据是什么?“过敏性肺炎”影像特征是---肺部片状影“游走性”和“消长性”这个病例有没有?实验室检查嗜酸性细胞明显增多,这个病例有没有?这些重要的资料我肯定会提供的,如果没有的话就是阴性。

qian发言:患者曾打扫房屋,是否因此有霉菌感染。

拾荒者发言:双肺多发斑片状密度增高影,部分与邻近胸膜粘连,并可见支气管征,气管前-腔静脉后见肿大的淋巴结,双侧胸腔积液,结合病人年龄较大,有打扫“老屋”史,及化验检查考虑:肺部真菌感染累及胸膜引起胸腔积液。

听蝉观竹发言:可以明确告诉大家,这个病例肺部改变没有游走性,发病的病程14天,病情是逐步加剧的,尤其近3天病情可更为严重,这是发病第10天的CT片,CT做完之后几天确诊,故目前没有扫CT。

chmb发言:考虑肺水肿合并感染可能性大,理由:1.双肺渗出性病灶,呈对称性分布。2.左心室似乎有增大。
3.双侧胸腔积液,一般心功能不全可以导致双侧胸腔积液。4.血氧饱和度减低。

jiangjing发言:双肺多发渗出及结节[肉芽肿]与可疑空洞,纵隔淋巴结显示,心包膜增厚,双侧胸腔积液伴胸膜增厚,结合病史:女性,70岁,咳嗽、咳痰、气紧、10余天,近3天加剧,体温:38.2℃。
白细胞总数:起病时6.3×109/L,住院:9.36×109/L。中性:72%。血氧饱和度<70% 。起病时电视透视未见明确实变影像。平时体健,无慢性支气管炎病史,半月前曾收拾旧房屋,打扫过卫生。
考虑肺部感染,以真菌感染可能性大,半月前曾收拾旧房屋,打扫过卫生可达到启示

zwz发言:真菌感染。具有真菌感染的许多特征,肺实质及间质的病变,片状.斑片状.绒球状改变。

anbo5502发言:两侧肺散在性片絮状稍高密度影,其内见支气管充气征,以两下肺为甚,两侧胸腔见半月形低密度积液影.结合患者发烧,起病时电视透视未见明确实变影像,炎症肯定有了。雷主任提供的病史平时体健,无慢性支气管炎病史好像让我们排除霉菌感染,淋巴不高,嗜酸性细胞没提估计正常,又排除了过敏性肺炎。间质性肺水肿?血管炎性渗出?没有病史支持。没见到明确结节,肺泡癌估计靠不上。唉,水平有限,只能考虑支气管肺炎了。霉菌感染待排。等结果吧

HAHA215315发言:患者左心室增大较为明显,考虑左心衰伴肺水肿。

守望可可西里发言:1.起病急、进展快,临床治疗无效。
  2.肺部病灶呈多形性改变,没有游走性。且短期内从无到有,并进行性加重。病情也是随之逐步加剧的,尤其近3天病情可更为严重。
  3.“白细胞总数:起病时6.3×109/L,住院:9.36×109/L。中性:72%。血氧饱和度<70% ”,再加上“平时体健,无慢性支气管炎病史”,在没有病原学检查的情况下,“半月前曾收拾旧房屋,打扫过卫生”可能就是一个烟幕弹。我认为可以排除过敏性肺炎--嗜酸性细胞无增多、肺部改变没有游走性、消长性。
  4.肺部真菌感染暂时不予以考虑--
  “肺部真菌感染分2类:真性致病菌主要引起外源性感染,侵犯免疫功能正常者。常呈地域性分布。条件致病性真菌感染多为内源性感染,与机体抵抗力降低,菌群失调密切相关。常发生于长期应用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂、化疗药物和放疗后”这二者均不具备;
  其次,肺部真菌感染诊断要点:“体温>38~C或~36~C并伴有以下任意一项:①近60d内严重的嗜中性白细胞减少超过10d②近30 d内应用免疫抑制剂;③伴有艾滋病(AIDS)症状”,本例不仅白细胞总数升高,嗜中性粒细胞比例更是达到72%,说明病人免疫能力还可以,显然不符合。
  5.感觉纵隔内主肺动脉窗、气管分叉前不怎么干净,淋巴结肿大可疑。双侧腋窝淋巴结增多、部分肿大。
  6.双侧乳房明显不对称,右侧虽然有乳头存在,但局部明显呈“刀削样”中部内陷的斜边改变。病人皮下脂肪比较厚,老年萎缩改变应该不至于如此,且明显与左侧不对称。
  我考虑:1.双肺转移性病变可能性大。2.金葡菌肺炎?

结果:念珠菌肺炎,三次痰培养均培养出白色念珠菌, 痰涂片发现大量的菌丝和孢子。

尚峰提问:结果收到,多谢楼主,白色念珠菌寄殖于人的口腔、咽喉、上呼吸道、阴道及肠道粘膜,一般不致病。当患有严重的慢性疾病,或长期应用广谱抗生素、激素或免疫抑制剂等致机体抵抗力降低时,病原体侵入支气管或肺引起疾病,故本病多为继发性感染,楼主觉得“收拾旧房屋”这一病史对此病诊断有意义么?
听蝉观竹回复:“收拾旧房屋”是我们目前能够寻找到的唯一可能感染真菌的途径,因为旧房屋有许多年没有住人,有许多旧报纸和衣物,主要收拾的是这些东西,这些东西里可能有大量霉变,收拾时候,大量的灰尘会吸入肺部。我们也是从这一病史结合肺部影像表现,想到真菌感染进行痰培养的。

听蝉观竹点评:老年人患真菌感染疾病今年增多,虽然与长期使用抗生素、皮质激素有密切关系,与化疗药物有关。但也有部分病人与用药没有任何关系,没有基础疾病、没有任何诱因的。老年人本身就各方面机能更差,免疫能力下降,老年本身就是一种原因。老年性念珠菌感染报道较多,引用一篇与大家共同学习。

老年肺部白色念珠菌感染38例临床分析

河北省邢台市人民医院054001 尹少华


随着糖皮质激素、免疫抑制剂和高效、广谱抗生素的广泛应用,老龄人口的增多,致使机体免疫力下降.微生态失衡.条件致病性真菌感染日趋增多.而深部真菌感染一旦发生.则导致病情复杂,诊治不易.病死率高.称所谓“临终感染”。在老年肺部真菌感染中以白色念珠菌感染为主。我们分析了我院38例老年住院患者院内肺部白色念珠菌感染, 以探讨其发生特点及防治措施。

1、资料与方法
1.1 .病例选择38例均为我院1996年1O月至1999年1O月期间住院老年患者,男32例,女6例,年龄61-89岁.平均68.4岁。其中慢性阻塞性肺疾病19例,肺癌10例.糖尿病1例,肺间质纤维化3例,支气管扩张2例。
1.2. 诊断标准 院内肺部感染参考1988年美国疾病控制中心(CDC)和1990年全国第2次肺部感染学术会议关于院内获得支气管疾病.住院期间病情发生新的变化,并经病原学证实有新的感染,在诊断为院内肺部感染的病例中,连续2次以上痰培养出白色念珠菌而确诊。
1.3.抗生素的应用 全部病例均应用抗生素.最多1例用8种.最少1例用2种, 平均每例用4.2种,抗生素应用时间5-69天,抗生素以头孢类应用最多,其次是喹诺酮类
1.4.糖皮质激素的应用 32例应用糖皮质激素,占84.21% ,20例用于解痉平喘,每日地塞米松5-10mg或氢化考的松100-200mg,应用时间3—20天,平均7.8天。9例则用于退热、输血或白蛋白时预防过敏反应,一般每次用地塞米松5mg。3例肺间质纤维化患者口服强的松60mg/日至出院。
1.5 .抗癌药的应用 1O例肺癌患者中6例行化疗,应用了丝裂霉索、顺铂、环磷酰胺、表阿霉素等。每个疗程5-7天。
1.6.抗真菌治疗 全部病例均抗真菌治疗,其中应用氟康唑21例,制霉菌素17例,疗程7—14天,氟康唑组有效率82% ,制霉菌素组有效率37.7% .两组差别显著(P<0.01)。有2例服氟康唑出现恶心症状.停药后缓解。

2 讨论
肺部白色念珠菌感染是老年人常见的机遇性感染,发生白色念珠菌感染与宿主免疫功能状态有明确的相关性。本组病例均为老年病人,老年病人随着年龄的增人,其气管、支气管粘膜萎缩,粘膜内杯状细胞和粘膜腺细胞数量增加,分泌物增多而粘稠,纤毛上皮细胞的纤毛数量减少变形.运动失调,致呼吸道清除功能减退,再加上应用广谱抗生素、糖皮质激素、化疗等因素致菌群失调,免疫功能降低,很容易合并肺部白色念珠菌感染。为有效地控制和预防老年肺部白色念珠菌感染,应注意以下几点:
①抗生素的合理应用:本组病例存在着选用抗生素起点高、更换频繁、品种多、剂量大、疗程长、抗菌谱广等不合理现象。有学者对抗生素、正常菌群和白色念珠菌三者的相互作用进行体外实验,结果表明三者关系主要在于正常菌群对抗生素的敏感性.敏感菌株被抗生素杀死或抑制.则使白色念珠苗大量繁殖而致病。临床应用抗生素要依据细菌学培养, 有的放矢.避免盲目无休止地使用抗生素,而且对于用过抗生素治疗的患者.如仍病情无好转,甚至恶化,要注意有无真菌感染。
② 激素使用应慎重:本组病例中84.21% 患者应用了糖皮质激素,虽然激素具有解除支气管痉挛、抗过敏等作用.但应用时应权衡利弊,因为激素是诱发白色念珠菌感染的常见因素,其可以抑制炎症反应.使抗体形成减少,减低了机体免疫力,对于白色念珠菌的生长繁殖有利。
③恰当应用免疫制剂 :肺癌患者化疗期间传统治疗将细菌感染放在首位,而忽略了白色念珠菌感染的存在,RinaldpI认为具有免疫缺陷的患者中,真菌感染机会增多,故应在肺癌化疗期间反复进行痰培养,以及早发现白色念珠菌感染.及早处理。
④ 氟康唑治疗肺部念珠菌感染安全有效:氟康唑为三唑类第三代抗真菌药,其作用机理是特异性的抑制了对真菌细胞存活的完整结构,但对人体中正常细菌或细胞色素P-450作用甚微.从而强力而特异地抑制真菌的甾醇合成,其血浆半衰期为30小时,每天只需1次给药,本组病例应用氟康唑治疗组有效率达82%,且副作用小.是目前治疗老年肺部白色念珠菌感染较为满意的药物。我们认为老年肺部白色念珠苗感染应强调综台性治疗.积极治疗原发病、合理应用抗生素、慎用激素,改善营养障碍.提高机体免疫力,是预防真菌感染十分重要的。

参考文献:(略)

备注:原文刊载于《中华临床医药》2001年第2卷第3期
 
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